MED24INfO

V 35% prípadov sa ochorenie vyskytuje s pridaním patogénnych mikroorganizmov, preto sú antibiotiká na pankreatitídu predpisované pri vysokom riziku vzniku hnisavých komplikácií v dôsledku aktivácie podmienene patogénnej mikroflóry. Pri výbere antibakteriálneho lieku sa berie do úvahy jeho tropicita k tkanivu pankreasu: jeho príjem by mal vytvoriť najvyššiu koncentráciu v postihnutom orgáne.

Antibiotiká na zápal pankreasu

K šíreniu patogénnych mikroorganizmov s pankreatitídou dochádza:

  • hematogénne;
  • lymphogenous;
  • vzostupne.

V druhom prípade sa infekcia dostane z okolitých zažívacích orgánov: dvanástnika, žlčníka, portálnej žily.

Špecifické antibiotiká pre pankreas, frekvenciu a trvanie liečby predpisuje lekár, ktorý berie do úvahy: t

  • závažnosť stavu;
  • sprievodná patológia;
  • alergická anamnéza;
  • kontraindikácie.

Pravidlá a vlastnosti antibiotík

Pri výbere antibakteriálneho lieku sa berie do úvahy:

  • schopnosť preniknúť hemato-pankreatickou bariérou do tkanív zapálenej žľazy a blízkych orgánov;
  • kontraindikácie menovania špecifického antibiotika;
  • citlivosť mikroflóry;
  • vedľajších účinkov lieku.

Medzi vedľajšie účinky najčastejších alergických reakcií vo forme:

  • vyrážka so svrbením;
  • nádcha;
  • Quinckeho edém - život ohrozujúci stav.

V takýchto prípadoch sa liek okamžite zruší.

Možno vývoj intoxikácie antimikrobiálnym liečivom. Preto lieky majú určité pravidlá:

  • Nepite alkohol počas celého obdobia liečby;
  • pozorovať kompatibilitu predpísaných liekov;
  • neprekračovať jednorazovú a dennú dávku;
  • v pravidelných intervaloch.

Ak sa nedodrží aspoň jedno pravidlo,

  • bolesti hlavy;
  • závraty;
  • strata sluchu;
  • nedostatočná koordinácia pohybov.

Časté používanie antibiotík je návykovou patogénnou flórou pre liek v dôsledku mutácií. Je spojená s nekontrolovaným a nerozlišujúcim používaním antimikrobiálnych látok. Vyliečiť chorobu v tomto prípade je nepravdepodobné, že uspeje. Preto môžete piť alebo pichnúť drogy, predpísané len špecialistom.

Je prísne zakázané, aby sa s ním zaobchádzalo samostatne, inak sa chorý orgán znovu nafúkne.

To môže viesť k rozvoju dlhodobých závažných následkov a spôsobiť:

Keď sú predpísané antibiotiká

Predtým sa tradičné použitie antibiotík na pankreatitídu používalo nielen na liečbu pankreatitídy, ale aj na prevenciu hnisavej nekrózy. Zistilo sa, že zatiaľ čo incidencia sepsy klesá, počet mykotických infekcií po profylaxii antibiotikami vzrástol. Okrem toho, plesňová infekcia:

  • bol sprevádzaný výrazným zvýšením mortality pri chirurgických zákrokoch pre infikovanú nekrózu pankreasu;
  • Zvýšil sa všeobecný pobyt v nemocnici a pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Predpis antibiotík u pacientov s prognosticky ťažkou pankreatitídou sa považuje za vhodný. Hoci výber pacientov na profylaxiu antibiotikami je obtiažny: akútna pankreatitída v počiatočných štádiách je zvyčajne zriedkavo určená CT. Ako vysoko presná metóda diagnózy nekrózy pankreasu nie je rutina a je zriedkavo predpísaná.

S akútnym útokom

Bolo dokázané, že antibiotikum (ak sa u pacienta vyvinula akútna pankreatitída) je schopné znížiť riziko infekcie pankreatonekrózou, ale neovplyvňuje mortalitu.

Antimikrobiálne látky sa predpisujú v prípade potvrdenej nekrózy pankreasu a súčasnej hrozby vývoja:

Používajú sa však aj na liečbu:

  • cholangitída;
  • žlčová stáza, ak je žlčník naplnený kameňmi;
  • viacnásobné cysty, ak je zápalový proces a pankreas je ostro bolestivý.

S chronickým zápalom

Ak sa chronická pankreatitída zhorší, choroba by sa mala spoľahlivo liečiť antimikrobiálnymi látkami: t

  • peripankreatitída pomocou ultrazvuku a CT;
  • akútnej cholecystitídy, cholangitídy alebo exacerbácie chronického procesu v močovom mechúre;
  • nadmerný rast baktérií v hrubom čreve.

Druhy antibiotík používaných na pankreatitídu

Pri výraznom zhoršení sa aplikuje účinná antibiotika najnovších generácií. Vymenovanie vykonáva lekár, vzhľadom na klinický obraz, závažnosť stavu, dostupné kontraindikácie. Tiež objasní, prečo je každý liek predpísaný, ako dlho av akej dávke a dávkovej forme (tablete alebo injekcii) sa má užívať.

Vzhľadom na to, že pankreatitída je závažná a ťažko liečiteľná choroba, ak je zápal a aspoň jeden symptóm pankreatitídy, je potrebné užívať antispazmodikum a okamžite zavolať lekára alebo ambulanciu. Je nebezpečné predpísať si nejaké lieky pred vyšetrením lekára: klinické prejavy sa môžu rozmazať, čo sťaží diagnostiku.

Sprísnenie s komplexnou liečbou, ktorá by mala byť predpísaná pre pankreatitídu, je neprijateľné. Preto sa používa širokospektrálne antibiotikum, ak existujú indikácie na jeho použitie. Aplikuje sa bez čakania na odpoveď Bakposeva na citlivosť flóry na antibiotiká. Keď sa získa výsledok štúdie, liečba sa upraví podľa stavu pacienta a citlivosti antibakteriálneho stavu. Ak je to potrebné, zmeňte antibiotikum.

Zoznam antibakteriálnych liekov potrebných na liečbu je rozsiahly:

  • cefalosporíny 3. a 4. generácie (Ceftriaxon, Cefaperazon, Cephipime);
  • aminopenicilíny odolné voči B-laktamáze (Sulbactam);
  • penicilíny (Amoxiclav, Augmentin, Flemoxin Soluteb);
  • karbapenémy (Meropenem, Ertapenem);
  • makrolidy (azitromycín, klarithromycy, amoxicilín);
  • fluorochinolóny (moxifloxacín, gatifloxacín).

Názov lieku z jednej skupiny môže byť odlišný. Záleží na krajine výroby a farmaceutickej spoločnosti, ktorá ho vyrába. Cena liekov s rovnakou účinnou látkou je tiež odlišná: originálne lieky sú oveľa drahšie ako generiká. To však neznamená, že účinnosť kópií je oveľa nižšia ako obchodná značka lieku.

Dospelý človek môže byť liečený akýmkoľvek liekom predpísaným lekárom z tohto zoznamu, za predpokladu, že neexistujú žiadne kontraindikácie. Nie všetky antibiotické skupiny sa používajú u dieťaťa:

  • fluorochinolóny a karbepenémy inhibujú rast a vývoj kostí;
  • cefalosporíny toxické pre pečeň.

Neodporúča sa:

  • aminoglykozidy (Amikacil, Netilmicin);
  • Cefalosporíny prvej generácie (cefalexín, cefazolin);
  • aminopenicilíny (ampicilín, amoxicilín).

Ich koncentrácia v tkanivách pankreasu nedosahuje požadovanú terapeutickú úroveň.

Antibiotiká na akútnu pankreatitídu

Akútna pankreatitída je aseptický patologický proces vyplývajúci z akýchkoľvek prekážok. Pankreatická šťava s enzýmami obsiahnutými v nej nemôže opustiť postihnutý orgán - začína sa vlastným trávením (nekrózou). K dispozícii je tiež hromadenie výpotkov s vysokým obsahom biologicky aktívnych látok - to je reakcia organizmu na zhoršený proces zápalu. Po kontakte s peritoneom sú tkanivá podráždené, vyvíja sa peritonitída.

V tomto prípade sú účinné širokospektrálne antibiotiká:

Spočiatku (v prvých 2–3 dňoch) sa podávajú intravenózne alebo intraperitoneálne. V budúcnosti môžete aplikovať injekcie intramuskulárne alebo prejsť na príjem tablety.

Antibiotiká na exacerbáciu chronickej pankreatitídy

Ak sa chronická pankreatitída zhorší, antibiotiká sa predpisujú len v prípade peripankreatitídy, keď sa proces šíri do okolitých orgánov (so zápalom žlčníka - cholecystitídy). Použiť na:

Antibakteriálne činidlá na chronickú pankreatitídu

Pri absencii výrazných klinických prejavov ochorenia a hnisavých komplikácií nie je potrebné predpisovať antibiotiká počas chronického procesu v pankrease.

Antibiotiká pri liečbe cholecystopankreatitídy

Reaktívna pankreatitída sa vyvíja v dôsledku akútnej patológie iných zažívacích orgánov: žlčníka a jeho kanálov, čriev. Klinický obraz pripomína akútnu pankreatitídu. Pri exacerbácii cholecystopankreatitídy, ktorá sa prejavuje vysokou teplotou, sa používa silná bolesť, hnačka a vracanie:

  • vysoko účinné cefalosporíny 3 a 4 generácie;
  • makrolidy (hromadia sa v žlči vo vysokej koncentrácii) - klaritromycín, azitromycín.

Napriek možným vedľajším účinkom a možnosti komplikácií počas liečby antibiotikami sa musia užívať podľa pokynov lekára, pretože v ťažkých prípadoch tieto lieky môžu zachrániť životy.

Antibiotická profylaxia a terapia nekrózy pankreasu

B.R.Gelfand, S.Z. Burnevich, E.Ts.Tsydenzhapov, A.N.Bryukhov

Oddelenie fakultnej chirurgie s kurzom anesteziológie a resuscitácie fakulty všeobecného vzdelávania na fakulte všeobecného vzdelávania (vedúci akademik RAS V.S. Saveliev) Ruskej štátnej lekárskej univerzity v Moskve

úvod

Neustále rastúci počet pacientov s deštruktívnou pankreatitídou, vysoká frekvencia rôznych intraperitoneálnych a extraabdominálnych septických komplikácií určuje naliehavosť problému výberu antibakteriálnej profylaxie a terapie (APT) pre nekrózu pankreasu (PN) [1-4]. Otázka racionálneho užívania antibiotík v posledných rokoch je čoraz dôležitejšia v súvislosti so zintenzívnením chirurgickej taktiky a využívaním viacerých intervencií programu [5–9]. Tieto chirurgické zákroky, ktoré šetria život, sú ďalším rizikovým faktorom pre nozokomiálnu infekciu u pacientov s PN. Je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že použitie modernej intenzívnej terapie znížilo mortalitu v akútnej fáze pankreatitídy (pankreatický šok), čo však zvýšilo možnosť vzniku rôznych hnisavých septických post-nekrotických komplikácií PN [2, 10, 11].

Dnes v chirurgickej praxi existujú dva taktické prístupy k použitiu antibakteriálnych liekov - profylaktických a terapeutických [12-14].

Pre profylaktické účely sa pacientovi predpisujú antibakteriálne liečivá na PN aj pred kontamináciou a infekciou deštrukčných zón kvôli vysokému riziku post-nekrotických septických komplikácií. Empirická terapia zahŕňa vymenovanie antibiotík za prítomnosti klinických príznakov infekčného procesu ešte pred mikrobiologickým potvrdením a niekedy dokonca bez možnosti spoľahlivého zistenia intraperitoneálneho infekčného procesu. Cielená liečba antibiotikami sa nazýva pri identifikácii patogénu a stanovení jeho citlivosti na antibiotiká, ako aj pri dokumentovanej intrahospodárskej infekcii mimobrušnej lokalizácie (žlčových ciest, dýchacích ciest a močových ciest, „katétrová“ infekcia).

Tento prístup k používaniu antibiotík sa plne vzťahuje na pacientov s PN, pretože endogénna a exogénna infekcia často vedie k rozvoju fatálneho procesu. V tomto ohľade je obzvlášť dôležité profylaktické použitie antibakteriálnych liečiv pri deštruktívnej pankreatitíde pred infekciou zóny nekrózy pankreasu a okolitých tkanív.

Výsledky niekoľkých prospektívnych randomizovaných štúdií z posledného desaťročia ukázali, že profylaktické použitie antibakteriálnych liekov na PN je klinicky odôvodnené [2, 15, 16]. To umožnilo American College of Gastroenterology vo svojich odporúčaniach zahrnúť ustanovenie o vhodnosti čo najskoršieho možného začiatku liečby antibiotikami pre PN [17]. Lekári však pokračujú v diskusii o potrebe APT v deštruktívnych formách pankreatitídy. P. Barie [18] pri analýze údajov z literatúry dospel k záveru, že neexistujú dostatočné informácie o výbere racionálnej liečby APT pri akútnej pankreatitíde. S príchodom ďalších experimentálnych a klinických údajov o patogenéze pankreatickej infekcie, farmakodynamike a farmakokinetike moderných antibakteriálnych liekov sa tento problém dostal v posledných rokoch do nového vývoja [19-24]. Objektívne pochopenie tohto problému, napriek širokému názoru na potrebu APT v prakticky každom pacientovi s PN, má zároveň významný praktický význam, pretože polyfarmia je stále častým javom v núdzovej pankreatologii. Je dôležité poznamenať, že riešenie týchto mnohých problémov je nemožné bez uplatnenia kritérií tzv. „Medicíny založenej na dôkazoch“ [4, 13].

V tomto prehľade zvážime rôzne aspekty tohto dôležitého problému na základe analýzy údajov z modernej literatúry.

Infekčné komplikácie pankreatickej nekrózy a ich mikrobiologické vlastnosti

Štatistiky ukazujú, že infekcia ohnísk deštrukcie v pankrease a parapancreatickom priestore sa vyskytuje u 40-70% pacientov s PN v rôznych obdobiach ochorenia [8, 25-27]. Podiel infekčných komplikácií medzi príčinami úmrtia u pacientov s PN je 80% [9, 28].

Podľa moderných koncepcií sú hlavnými klinickými a morfologickými formami pankreatickej infekcie infikovaná pankreatická nekróza a pankreatogénny absces. Táto klasifikácia bola navrhnutá na Medzinárodnom sympóziu o akútnej pankreatitíde v roku 1992 odborníkmi z 15 rôznych krajín av súčasnosti sa používa v chirurgickej praxi [29]. Je zrejmé, že infikované formy PN a najmä hnisavé zápalové zmeny v parapancreatickej zóne sú absolútnou indikáciou pre chirurgický zákrok a antimikrobiálnu terapiu. Včasná a včasná diagnostika infikovaného PI a jeho diferenciácia od sterilnej formy sú však vo väčšine klinických situácií ťažké. Preto sa vynára otázka uskutočniteľnosti profylaktického použitia antibiotík aj vo fáze „abakteriálneho“ procesu [8, 17, 30].

Priaznivé podmienky pre rozvoj pankreatickej infekcie sú determinované prítomnosťou nekrotických tkanív rôznej lokalizácie, škálou nekrotických lézií, charakterom krvného zásobovania tkanív (synchrónna vaskulárna trombóza) [5, 8, 25, 27, 28, 30, 31]. Maximálny výskyt infekcie sa zistil v prvých 2-3 týždňoch od nástupu ochorenia, hoci infekčný proces sa môže uskutočniť v počiatočných štádiách ochorenia, ako aj v termínoch 4 týždňov alebo viac [2, 5, 25, 28, 30]. Maximálna (19–40%) úmrtnosť v prípade MO spôsobená rôznymi septickými komplikáciami bola pozorovaná počas prvých 4 týždňov nástupu ochorenia, minimálne (0–8%) - s vývojovým obdobím pankreatickej infekcie viac ako 1 mesiac [2]. V tomto ohľade H. Ho a kol. [2] veria, že optimálny čas protilietadlových zbraní v prípade MO je prvé 4 týždne od začiatku ochorenia.

V súčasnosti sa nahromadilo množstvo údajov mikrobiologických štúdií u pacientov s PN. Tieto výsledky sa však ťažko interpretujú a porovnávajú z dôvodu nedostatku štandardizácie v klasifikácii akútnej pankreatitídy. Treba poznamenať, že v mnohých prácach venovaných tomuto problému je izolovaná forma ochorenia, ako je napríklad infikovaná pseudocysta, ktorá morfogenézou prevažne zodpovedá lokálnemu infekčnému procesu v neskorých štádiách vývoja deštruktívnej pankreatitídy [28, 30].

Mikrobiologická charakteristika PN založená na analýze 12 zdrojov literatúry (500 pacientov a 712 identifikovaných mikroorganizmov) je uvedená v tabuľke č. 1 [5, 7, 8, 17, 19, 26 až 28, 30, 32, 33]. Výsledky mikrobiologických štúdií naznačujú, že druhové zloženie identifikovaných mikroorganizmov je takmer identické ako s infikovaným MO a s pankreatogénnym abscesom.

Tabuľka 1. Charakteristika mikroflóry pri infikovanej pankreatitíde

Bolo zistené, že hlavnými pôvodcami pankreatickej infekcie sú gramnegatívne mikroorganizmy, najmä Escherichia coli (25 - 36%), oportúnne enterobaktérie (Klebsiella, Proteus). Na tomto pozadí sa vyskytla frekvencia uvoľňovania Enterococcus spp. 3 - 40% a stafylokoky - 2 - 57% [17]. Vysoká úroveň pseudomonadálnych, stafylokokových a plesňových infekcií je pozoruhodná. Anaeróbna infekcia bola zistená v 15% prípadov. Polymikrobiálna povaha infekcie je častejšie pozorovaná u pacientov s pankreatickými abscesmi ako u infikovaných PN [2].

Izolácia mikroorganizmov charakteristických pre spektrum kolonizácie hrubého čreva v priebehu PN je dobrým dôvodom pre tvrdenie, že mikroflóra gastrointestinálneho traktu za podmienok jeho parézy a poškodenia bariérovej funkcie je jedným z hlavných zdrojov infekcie devitalizovaného pankreatického tkaniva počas PN [2]. Táto situácia bola potvrdená vo väčšine experimentálnych štúdií na modeli deštruktívnej pankreatitídy, ako aj pri selektívnej dekontaminácii čriev u pacientov s PN [34, 35]. Kolonizácia proximálneho tenkého čreva počas experimentálneho PN je teda sprevádzaná zvýšením procesov bakteriálnej translokácie. Ukázalo sa, že translokácia mikroflóry na ložiská nekrózy sa môže vyskytnúť transmurálne (transperitoneálne), hematogénnym a kontaktným spôsobom z dvanástnika alebo žlčového stromu [22, 23, 31, 36-41]. Okrem toho, procesy translokácie črevnej mikroflóry hrajú dôležitú úlohu v patogenéze extra abdominálnych komplikácií PN, najmä multiorgánového zlyhania. Toto je potvrdené v prácach svedčiacich o vysokej úrovni systémovej bakteriálnej toxinémie pri rozvoji polyorganickej dysfunkcie u pacientov s PN [17].

Údaje mikrobiologických štúdií pre PN sú základom pre výber antibakteriálnych liekov, ktorých spektrum účinku by malo pokrývať rôzne gramnegatívne a grampozitívne aeróbne a anaeróbne mikroorganizmy. To zodpovedá voľbe empirického režimu APT s PN [2]. Účinnosť antibakteriálnej terapie však nie je určená len mikrobiálnymi a logickými charakteristikami liečiva, ale aj jeho schopnosťou preniknúť do tkaniva pankreasu.

Penetrácia antibakteriálnych liekov v pankrease

V závislosti od odlišnej schopnosti prenikania pankreatického tkaniva existujú tri skupiny antibakteriálnych liečiv (tabuľka 2) [17].

Tabuľka 2. Penetrácia antibakteriálnych liečiv v pankreatickom tkanive po intravenóznom podaní (Buchler M. a kol. (1992))

Skupina A. Koncentrácia aminoglykozidov, aminopenicilínov a cefalosporínov prvej generácie po intravenóznom podaní nedosahuje minimálnu inhibičnú koncentráciu (BMD) v tkanivách pankreasu u väčšiny baktérií.

Skupina B zahŕňa lieky, ktorých koncentrácia po intravenóznom podaní prevyšuje BMD u niektorých, ale nie u všetkých mikroorganizmov vyskytujúcich sa počas pankreatickej infekcie. Jedná sa o široké spektrum penicilínov: piperacilín a mezlocilín; III. Generácie cefalosporínov: ceftizoxím a cefotaxím.

Skupina C zahŕňa fluorochinolóny (ofloxacín a pefloxacín), imipeném a metronidazol, ktoré vytvárajú maximálne koncentrácie v tkanivách pankreasu, ktoré presahujú IPC pre väčšinu infekčných agens pre PN.

Koncentrácia antibakteriálneho liečiva v pankrease však závisí od rozsahu morfologických zmien a porúch kapilárneho prietoku v tele [42]. Pri experimentálnej pankreatitíde sa teda ukazuje, že dostatočne vysoká koncentrácia karbapenémového antibiotického imipenému v tkanivách žliaz s edematóznou pankreatitídou sa znižuje, pretože progresia PN klesá na úroveň nižšiu ako baktericídna. Koncentrácia cefotaxímu, dokonca aj v štádiu edému pankreasu, je extrémne nízka. Napriek tomu, že všetky testované antibakteriálne liečivá boli nájdené v nekrotických tkanivách u pacientov s PN, iba koncentrácia pefloxacínu a metronidazolu prekročila BMD u najčastejšie identifikovanej mikroflóry. Koncentrácia mezlocilínu a imipenému sa môže zvýšiť s opakovaným podávaním. Koncentrácia ceftazidímu dosahuje dostatočnú úroveň tak v životaschopnom tkanive pankreasu, ako aj v ohniskách PN [17, 21].

Antibakteriálna profylaxia pre PN

Voľba antibakteriálneho lieku na prevenciu infikovaných PN foriem je určená štandardnými pravidlami racionálneho APT:

  • primerané preniknutie do životaschopného pankreatického tkaniva a ohniská nekrotických lézií, vrátane retroperitoneálnych tkanív;
  • účinnosť proti väčšine najčastejšie identifikovaných mikroorganizmov s pankreatogénnou infekciou;
  • racionálny pomer nákladov a efektívnosti;
  • minimálne nežiaduce reakcie.

Indikácie pre antibakteriálnu profylaxiu pre PN K. Kramer et al. [3] zvážiť:. ťažká akútna pankreatitída (PN); závažnosť stavu pacienta na Ransonovej stupnici je viac ako 3 body; prítomnosť dvoch alebo viacerých formácií kvapalného objemu alebo ohnísk nekrózy s léziou viac ako 30% parenchýmu pankreasu podľa počítačovej kontrastnej pankreatomickej tomografie vykonanej do 48 hodín po hospitalizácii.

V súlade s týmito požiadavkami by sa cefalosporíny tretej generácie, piperacilín, fluorochinolóny, fluorochinolóny, karbapenémy a metronidazol mali považovať za lieky voľby PN [2, 15, 18-21, 32, 33, 43, 44].

Mimoriadne zaujímavé sú údaje z prieskumu 429 pankreatických chirurgov Asociácie lekárov Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Írska, ktoré sa uskutočnili v roku 1997, o antibiotickej profylaxii akútnej pankreatitídy [16]. Bolo zistené, že pri akútnej pankreatitíde vykonalo 88% respondentov profylaxiu antibiotikami. 24% chirurgov použilo antibiotiká na všetky formy akútnej pankreatitídy, hoci je známe, že táto terapia je neúspešná pri abortívnych formách akútnej pankreatitídy. Vo zvyšných prípadoch bola voľba antibakteriálneho lieku prísne potvrdená potvrdením prognosticky závažného priebehu ochorenia - vývoja PN. V tejto súvislosti u 72% pacientov s MO uprednostnili chirurgovia cefalosporíny - cefotaxím a ceftriaxón (generácia III) k cefradínu (generácia I), ale najčastejšie (46%) cefaloxímu II sa použil cefuroxím. Kombinovaná liečba metronidazolom bola vykonaná v 48% prípadov. Ko-amoxiclav sa používa pri akútnej pankreatitíde u 13% pacientov, zatiaľ čo karbapenémy (imipeném a meropeném) sa používajú len u 5% pacientov. Fluorochinolóny, gentamicín a aminopenicilíny, piperacilín a piperacilín / tazobakty sa používali rovnako často v 2% prípadov. Trvanie terapie sa určovalo na základe tradičných kritérií a pohybovalo sa od 5 do 7 dní. Zároveň 11% respondentov uviedlo 54 prípadov nežiaducich reakcií na antibiotickú liečbu: v 40 prípadoch - plesňovú infekciu, u 6 - pseudomembranóznej kolitídy, u 5 - superinfekciu meticilínom rezistentným Staphylococcus aureus.

Pri výbere cefalosporínov III. Generácie by sa mali vziať do úvahy určité rozdiely v aktivite liečiv tejto skupiny vo vzťahu k pyocyanickej tyčke a nedostatočná aktivita proti grampozitívnej mikroflóre. Najmä ceftazidím je aktívnejší proti pseudomonádam ako cefotaxím. Okrem toho existujú dôkazy, ktoré ešte neboli potvrdené rozsiahlymi klinickými štúdiami, že ceftriaxón môže spôsobiť tvorbu nerozpustných žlčových solí, čím prispieva k sladeniu v žlčovom systéme [17].

Podľa P. Puolakkainena a kol. [45] sa odporúča použiť cefuroxím ako liek s „úzkym“ spektrom účinku s preukázanou účinnosťou v klinických randomizovaných kontrolovaných štúdiách [44] ako počiatočný režim prevencie [45], zatiaľ čo používanie kombinácií liekov (imipeném + vancomycín) sa odporúča v neskorších obdobiach. Táto taktika je podložená spoľahlivým poklesom frekvencie infikovaných komplikácií a úmrtnosti, znížením rizika vzniku superinfekcie plesní a prijateľným pomerom nákladovej efektívnosti [13, 45]. Obmedzený rozsah antibakteriálnej aktivity proti pseudomonádam, enterokokom a enterobaktériám, nedostatok údajov o prenikaní cefuroxímu do pankreatického tkaniva, konečne neurčené trvanie liečby je obmedzením v používaní lieku primárneho antibiotického profylaktického režimu pre PN [4].

Ciprofloxacín a ofloxacín sú účinné proti gramnegatívnym baktériám vrátane Pseudomonas spp. Ich aktivita proti grampozitívnej a anaeróbnej mikroflóre je však nedostatočná. Predpokladá sa, že parenterálne formy ciprofloxacínu sú príliš drahé na použitie ako prostriedok prevencie [17]. Fluorochinolóny majú silný antimikrobiálny potenciál pre pankreatickú infekciu, ale C. Bassi a kol. [19] v randomizovaných prospektívnych štúdiách sa ukázalo, že s PN je profylaxia imipenému (500 mg 3-krát denne) významnými výhodami z hľadiska zníženia frekvencie infekčných komplikácií v porovnaní s pefloxacínom (400 mg 2-krát denne).

Ureidopenicilíny (piperacilín, mezlocilín) majú široké spektrum antibakteriálnej aktivity, pokrývajúce pseudomonády, enterokokovú a anaeróbnu mikroflóru. Náklady na tieto lieky sú však tiež vysoké [17].

Antibiotiká skupiny karbapenémov (imipeném / cilastatín a meropeném) sa vyznačujú širokým spektrom účinnosti proti grampozitívnym a gramnegatívnym aeróbom a anaeróbom s dobrou penetráciou aj do nekrotických pankreatických tkanív [15, 19, 32, 33]. Retrospektívna analýza výsledkov liečby 75 pacientov s PN teda ukázala, že liečba imipenémom / cilastatínom (500 mg 3-krát denne) je sprevádzaná významným poklesom výskytu infekčných komplikácií so sklonom k ​​zníženiu mortality v porovnaní s kontrolou [2].

Vysoké náklady na karbapenémy bohužiaľ bránia ich širokému použitiu ako profylaktického činidla na deštruktívnu pankreatitídu [17].

Pokiaľ ide o anaeróbnu infekciu, metronidazol sa ukázal ako vysoko preniknutý do tkaniva pankreasu [17].

Podstatný význam majú klinické práce týkajúce sa profylaktického použitia antibakteriálnych liečiv na deštruktívnu pankreatitídu, ktorých výsledky sú zhrnuté v tabuľke. 3. Vo všetkých klinických štúdiách tohto problému sa preukázal významný pokles celkového počtu infekčných komplikácií PN a iba dve štúdie ukázali pokles výskytu pankreatogénnej infekcie [2, 17]. Napriek zníženiu počtu infekčných komplikácií antibakteriálna profylaxia neovplyvňuje načasovanie vývoja septických komplikácií PN [2]. Avšak len v jednej publikovanej práci sa zistil významný pokles mortality v porovnávaných skupinách pacientov s PN [2, 4], vo väčšine publikácií sa zaznamenala iba tendencia k jej poklesu. Treba poznamenať, že svetové skúsenosti neumožňujú vyvodiť konečné závery týkajúce sa prevládajúcej účinnosti akéhokoľvek lieku testovaného v klinickej praxi na antibakteriálnu profylaxiu PN [3, 18]. Predpokladá sa, že hodnotenie účinnosti antibiotickej liečby je skutočne možné v prospektívnej, kontrolovanej a randomizovanej štúdii, vrátane 322 pacientov s PN [17]. Dôležitú úlohu pri správnom hodnotení účinnosti APT hrá jasný výber pacientov s primeranou diagnózou PN, pod podmienkou overenia jeho klinickej formy a povinného hodnotenia závažnosti stavu na základe odporúčaných stupníc (Ranson, Imrie, APACHE II a III) a klasifikačných systémov (Atlanta, 1992), je základom objektívnej a „dôkazovej“ interpretácie výsledkov [4, 13]. Ťažkým etickým a medicínskym problémom je hľadanie kontrolnej skupiny pacientov, u ktorých nebude vykonaná antibakteriálna liečba deštruktívnej pankreatitídy [2, 17].

Tabuľka 3. Antibiotická profylaxia akútnej pankreatitídy

Antibiotiká na nekrózu pankreasu

Ass. Oddelenie nemocničnej chirurgie, Smolensk State Medical Academy, Ph.D. AA Beskosny (vedúci katedry - profesor S.A. Kasumyan)

Výskyt akútnej pankreatitídy (OP) v rôznych krajinách sa pohybuje od 15 do 38 na 100 000 obyvateľov [18,26, 38,66, 80,82,]. V 10-15% prípadov je rozvoj OP u pacientov deštruktívny. Úmrtnosť v komplikovanej forme OP sa pohybuje od 21 do 70% [3, 8, 10,15].

Zavedením nových medicínskych technológií sa myšlienky zmenili v chápaní patofyziologických procesov OP. Patogenéza akútnej deštruktívnej pankreatitídy (PD) sa v súčasnosti považuje za systémové ochorenie s dvojfázovým priebehom. Prvá fáza je rozšírený zápal pankreasu (PJ) a / alebo jeho nekróza, v dôsledku čoho sa rozvinie syndróm systémovej zápalovej odpovede, ktorý je v niektorých prípadoch príčinou multiorgánového zlyhania (PON) v prvom týždni ochorenia. Asi 50% úmrtnosti na akútnu deštruktívnu pankreatitídu sa vyskytuje v prvom týždni ochorenia. Ak prvá fáza akútnej pankreatitídy nie je prerušená v dôsledku prirodzených síl alebo liečby pacienta, potom druhá fáza ochorenia nasleduje druhý týždeň od začiatku ochorenia - infekcie devitalizovaného pankreatického tkaniva alebo enzymatickej (hnisavej) peritonitídy s možnou progresiou sepsy, PON a smrti pacienta.

Hlavným problémom pri liečbe PD, infekcii pankreasu, je obtiažnosť diagnostikovať šírenie infekcie v tkanive žľazy a mimo nej [2,3, 7-9, 15, 20, 66, 83]. Frekvencia infekcie pankreatickou nekrózou je 40% - 70% a infikuje sa nielen devitalizované tkanivo pankreasu, ale aj celulóza susediaca s pankreasom, exsudát omentálnej burzy a brušnej dutiny [3, 17,20]. Hlavnými klinickými a morfologickými formami pankreatickej infekcie sú infikovaná pankreatonekróza a pankreatogénny absces (IFN a PA) [3,20]. U 50% pacientov sa infekcia vyskytne po 2 týždňoch od okamihu hospitalizácie, u 71% pacientov - po 3 týždňoch od začiatku ochorenia [14, 65].

„Zlatý štandard“ v diagnóze nekrózy pankreasu je doteraz vylepšený kontrastnou röntgenovou počítačovou tomografiou (UKRKT) [10, 15, 39, 83]. Jeho implementácia však v plnej miere nezabezpečuje overovanie IFP a PA. Spoľahlivý a jediný znak IPP je podľa UKRKT príznakom „plynových bublín“ v parapancreatickom priestore. Neexistujú žiadne iné špecifické príznaky, ktoré by naznačovali rozdiel medzi zónami sterilnej a infikovanej pankreatickej nekrózy [15.56, 66, 83].

Klinické príznaky, ktoré by naznačovali potenciálnu infekciu pankreasu, sú: - neuvoľňujú PON po dobu 2-3 dní, pretrvávajúca endogénna intoxikácia alebo obidva príznaky spolu. V tomto prípade pacienti podstúpia jemnú ihlovú aspiráciu tkaniva pankreasu pod ultrasonografickou alebo röntgenovou počítačovou kontrolou, po ktorej nasleduje výskum aspirátu [15].

Pri jemnom vpichu pankreatického tkaniva sa používajú ihly veľkosti G 20-22. Počas punkcie sa vyhnite pádu do priečneho hrubého čreva, čím sa zabráni možnosti iatrogénnej infekcie parapancreatického vlákna a pankreasu. Odsávajte tkanivo z pankreasu alebo tekutiny z omentálnych vreciek. S dostatočným množstvom materiálu sa vyseje na aeróbne, anaeróbne rastliny a huby [9, 15, 24, 56, 73, 83]. Gramové farbenie je spoľahlivým indikátorom včasnej infekcie pankreasu. Vo väčšine prípadov bola gramnegatívna mikroflóra stanovená u pacientov s IFP a PA [9, 15, 56].

Mnohé štúdie identifikovali asociáciu gramnegatívnej mikroflóry v lúmene hrubého čreva a hnisavých nekrotických lézií pankreasu, ako aj v parapancreatickom tkanive s IFP a PA [14, 15, 37, 43, 65, 76]. Črevo je hlavným rezervoárom gramnegatívnej mikroflóry, v dôsledku bakteriálnej translokácie do susedných tkanív, dochádza k infekcii tkaniva pankreasu a parapankreatického vlákna [14,72, 65, 76].

Dôležitú úlohu pri správnom hodnotení účinnosti liečby antibiotikami (ABT) zohráva jasné zdôvodnenie diagnózy, overenie jej klinickej formy s povinným hodnotením závažnosti ochorenia na základe objektívnych mierok (Ranson, Glasgow, APACHE II, SAPS), monofaktoriálnych kritérií na hodnotenie závažného OC (C-reaktívne). proteínov, prokalciotonínu) a medzinárodných klasifikačných systémov (Atlanta, 1992, Volgograd, 2000), čo je základom interpretácie výsledkov založenej na dôkazoch [2, 3, 15, 20].

Bakteriálna krajina infikovanej nekrózy pankreasu
a absces pankreasu

Experimentálne štúdie preukázali schopnosť baktérií migrovať cez črevnú stenu a infikovať okolité tkanivá, vrátane pankreasu [14, 65, 76, 86].

Bakteriologická analýza aspirátu pankreatického tkaniva a nasávanej tekutiny obsiahnutej v brušnej dutine stanovila prevahu gramnegatívnej mikroflóry, derivátu črevného lúmenu. Escherichia coli je bežným patogénom, potom Enterococcus sp. a mikrobiálna infekcia Klebsiella sp, ktorá je obsiahnutá vo viac ako 1/3 pacientov s IFP a PA. Je prezentovaná polymikrobiálna infekcia - Enterobacter sp., S taphylokoky, anaeróby a F ungi a je detegovaná u približne 20% pacientov s IFP a PA. Tieto formy nie sú zriedkavo pozorované po intenzívnom ABT, pri liekoch so širokým spektrom [15].

Predpokladá sa, že zdrojom mono- a polymikrobiálnej flóry u pacientov so sekundárnou infekciou tkaniva pankreasu môžu byť nielen črevá. Častejšie je hlavnou príčinou abscesu RV polymikrobiálna flóra. Tabuľka 1 ukazuje výsledky štúdií venovaných štúdii bakteriálnej asociácie sekundárnych infikovaných ohnísk pankreatickej nekrózy, abscesov a pseudocyst pankreasu [14, 73].

Tabuľka 1. Mikrobiálna asociácia sekundárnych infikovaných ložísk komplikovaných foriem akútnej pankreatitídy. Otvorte tabuľku v novom okne.

Medzi gram-negatívnymi baktériami u týchto pacientov sú častejšie Escherichia coli a ďalšie enterobaktérie. Medzi Gram-pozitívne aeróbne mikroflóry patria Staphylococci a Enterococci. Anaeróbne a plesňové infekcie nie sú také bežné, je však možné predpokladať, že pri intenzifikácii antibakteriálnej liečby tieto typy mikroflóry „vzplanú“ [72]. Očakáva sa ďalší výskum v tomto smere [17,34].

Antibiotická liečba akútnej deštruktívnej pankreatitídy
aby sa zabránilo jeho infekcii

Existuje malý počet experimentálnych štúdií o účinnosti ABT-DP, aby sa zabránilo jeho infekcii (tabuľka 2).

Widdison a kol. [86] skúmali účinok cefoxime 12 hodín po indukcii OP v experimente (PE). Autori použili perfúzny model ochorenia u mačiek. V tkanive a šťave pankreasu sa zistila vysoká baktericídna koncentrácia cefotaxímu, ktorá zabránila vzniku infekcie.

Araid a kol. [6] skúmali účinok piperacilínu, ktorý sa podával bezprostredne po nástupe OPE u potkanov (ligácia pankreatického kanálika). Autori zistili pozitívny účinok lieku: znížili frekvenciu pankreatickej infekcie a mortalitu.

Foitzik a kol. [37] skúmali intravenózne podávanie cefoxímu a imipenému potkanom (ligácia pankreatického kanálika). Okrem toho zvieratá podstúpili selektívnu intestinálnu dekontamináciu. Zavedenie antibiotík neznížilo mortalitu, avšak zavedenie imipenému značne znížilo frekvenciu infekcie pankreasu.

Tabuľka 2. Intravenózne podávanie antibiotík
ako pokus OP v experimente. Otvorte tabuľku v novom okne.

Mithofer a kol. [64] použili model ligácie pankreatického kanálika s hyperstimuláciou šťavy pankreasu. 6 hodín po začiatku experimentu a 7 dní výskumníci vstrekli imipeném a ciprofloxacín. Zavedenie liekov bolo schopné znížiť frekvenciu infekcie pankreasu a znížiť mortalitu u pokusných zvierat.

Stupeň penetrácie antibiotík do tkaniva a šťavy pankreasu

Pri výbere antibiotík na liečbu a prevenciu sa lekári riadia potrebnými poznatkami o stupni prenikania lieku do tkaniva a šťavy pankreasu u ľudí. Tabuľka 3 uvádza výsledky štúdií stupňa penetrácie antibiotík do tkaniva a šťavy pankreasu.

Väčšina štúdií použila parenterálny spôsob podávania. V 8 z 13 predložených štúdií bola penetrácia antibakteriálnych liekov do tkaniva a šťavy pankreasu stanovená endoskopickou cholangiografiou pankreasu a štúdiou šťavy pankreasu z vonkajšej fistuly pankreasu (predtým operovaných pacientov) [16, 22,46, 55, 68, 69,70, 74 ]. V jednej štúdii sa obsah pseudocystového pankreasu skúmal na prítomnosť antibiotík [57]. Tkanivo pankreasu pre štúdiu sa získalo punkciou u pacientov s akútnou a chronickou pankreatitídou au pacientov s adenokarcinómom pankreasu. V štúdii sa zistilo, že stupeň penetrácie antibiotík závisí od stupňa zápalu pankreasu. V tomto ohľade bola úroveň koncentrácie antibiotík vyššia u pacientov s OP v porovnaní s kontrolnou skupinou.

Z predložených antibiotík mal dostatočne vysoký stupeň prenikania do tkanív a šťavy pankreasu mezlocilín (séria penicilínu), cefalosporíny tretej a štvrtej generácie, imipeném cylastín (skupina karbopenémov), metronidazol, ofloxacín.

Antibakteriálna terapia infikovaných foriem nekrózy pankreasu

Na výber antibakteriálneho liečiva na liečbu infikovanej pankreatickej nekrózy sa používajú nasledujúce charakteristiky liečiva:

?? dobrá penetrácia do životaschopného pankreatického tkaniva a ohniská nekrotických lézií;

?? baktericídnu aktivitu liekov proti patogénom pankreatogénnej infekcie;

?? dobrá tolerancia a nízky výskyt nežiaducich reakcií [1].

Karbapenémy majú najlepšiu schopnosť prenikať do tkaniva žľazy, čím vytvárajú baktericídnu koncentráciu vo svojich tkanivách pre väčšinu významných patogénov.

Cefalosporíny tretej generácie sú aktívne proti gram-pozitívnym a gram-negatívnym patogénom, čo je o niečo viac za cefalosporínmi druhej generácie, čo sa týka aktivity voči stafylokokom. Proti str. medzi tretími generáciami cefalosporínov, ceftazidímu a cepaperozónu, zaujímajú vedúce postavenie ceftazidím a cepaperozón. Cefalosporíny štvrtej generácie - cefepím je týmito vlastnosťami lepší ako cefalosporíny tretej generácie, ale podobne ako tieto nemajú anaeróbny účinok. Odporúčané antibiotiká sú uvedené v tabuľke 4. [1, 3, 73].

Tabuľka 4. Odporúčané antibiotiká na liečbu infikovanej nekrózy pankreasu

Ciprofloxacín je účinný proti gramnegatívnym baktériám, vrátane Pseudomonas spp., Ale má menej antistafylokokovej aktivity a nemá prakticky žiadny vplyv na bakteroidy. Negatívny účinok fluorochinolónových antibiotík, podobne ako predchádzajúca skupina, nemá negatívny účinok. Racionálne použitie ciprofloxacínu s metronidozolom [1].

Selektívna dekontaminácia čriev na prevenciu infekcie pankreatickej nekrózy

Mimoriadne zaujímavý je alternatívny režim - selektívna dekontaminácia čriev (KFOR) [25, 40, 58, 60, 46]. Myšlienka KFOR pre nekrózu pankreasu zodpovedá hlavným strategickým pozíciám, ktoré sú základom metódy prevencie septických komplikácií pri abdominálnej chirurgii a intenzívnej starostlivosti [19, 85]. Cieľom enterálneho použitia antibakteriálnych liečiv v PD je eliminácia potenciálne patogénnej mikroflóry z lúmenu gastrointestinálneho traktu, aby sa zabránilo translokácii baktérií a infekcii nekrotických tkanív pankreasu [75,76]. Pozitívne výsledky KFOR v mnohých experimentálnych štúdiách [29], ako aj pozitívna 10-ročná skúsenosť s používaním tohto režimu na prevenciu septických komplikácií na jednotkách intenzívnej starostlivosti rôznych profilov, umožnili pokračovať v hodnotení jeho účinnosti v IFP [58 - 60]., Najmä E. Luiten a autor. [59] uskutočnili klinické štúdie s KDF u pacientov s IFP. Pri skúmaní účinnosti antibiotickej profylaxie a liečby (perorálne podávanie a rektálne podávanie kolistínu, amfotericínu B a norfloxacínu v kombinácii s parenterálnym podávaním cefotaxímu) sa zistilo významné zníženie mortality z ústnej dutiny a konečníka u 102 pacientov s IFP; 22% (str < 0,05) при доказательном уровне снижения инфекционных осложнений с 38 до 18% ( p

V závislosti od rozdielnej prenikajúcej schopnosti pankreatického tkaniva existujú tri skupiny antibakteriálnych liečiv [1,72].
Skupina A. Koncentrácia aminoglykozidov, aminopenicilínov a cefalosporínov prvej generácie po intravenóznom podaní nedosahuje minimálnu inhibičnú koncentráciu (BMD) vo väčšine tkanív pankreasu v tkanivách pankreasu.
Skupina B zahŕňa lieky, ktorých koncentrácia po intravenóznom podaní prevyšuje BMD u niektorých, ale nie u všetkých mikroorganizmov vyskytujúcich sa počas pankreatickej infekcie. Jedná sa o široké spektrum penicilínov: piperacilín a mezlocilín; III. Generácie cefalosporínov: ceftizoxím a cefotaxím.

Tabuľka 5. Účinnosť KFOR u chirurgických pacientov.

Zdroj

Režim KFOR

V / v režime

Respiračná infekcia

smrteľnosť

P + T + A + vankomycín

Poznámka. I - hlavná skupina, II - kontrola; P - polymyxín, T - tobramycín, A - amfotericín, N - norfloxacín, H - nystatín.

Skupina C zahŕňa fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín a pefloxacín), imipeném a metronidazol, ktoré vytvárajú maximálne koncentrácie v tkanivách pankreasu, ktoré prekračujú IPC pre väčšinu patogénov počas pankreatickej nekrózy.

Napriek mnohoročným skúsenostiam s KFOR, ako aj dostupným dôkazom o jeho účinnosti s prísnym dodržiavaním metodiky, táto metóda zostáva „nerozpoznaná“ ako tradičný spôsob antibakteriálnej profylaxie a terapie pri abdominálnej chirurgii a intenzívnej terapii u pacientov s bežnou intraabdominálnou infekciou. Je to spôsobené jednak ťažkosťami pri objektívnom hodnotení účinnosti metódy u extrémne chorých pacientov, ako aj jednotlivými klinickými štúdiami pri deštruktívnej pankreatitíde, čo si vyžaduje ďalší hĺbkový výskum v tomto smere.

Plesňová infekcia u pacientov s infikovanými formami nekrózy pankreasu

Vznik silných širokospektrálnych antibiotík v klinickej praxi nám najprv poskytol nádej na zníženie výskytu komplikácií a úmrtnosti v OP. Aby sa však nahradili známe kmene, ktoré sú dominantné z hľadiska frekvencie príčin hnisavých septických komplikácií pankreatickej nekrózy, stále viac sa identifikovala plesňová infekcia a multirezistentné baktérie. Preto dnes nie je konečne stanovená optimálna voľba liekov, doba používania a spôsoby podávania antibiotík neboli stanovené. Odporúčania pre ďalšiu profylaktickú antifungálnu liečbu nie sú jednoznačne vnímané [33, 43].

Intravenózna antibiotická liečba širokospektrálnymi liekmi vedie k zmene mikrobiálnej krajiny infikovaného tkaniva pankreasu: od monomikrobiálnej a gramnegatívnej mikroflóry po prevalenciu polymikrobiálnej infekcie so zvýšením grampozitívnych kmeňov (najmä enterokokov a stafylokokov) a plesňovej infekcie [12,24].

Naopak, Luiten a kol. [59] nepotvrdili nárast kmeňov grampozitívnej mikroflóry po KFOR v kombinácii s krátkodobým intravenóznym podávaním antibiotík.

Infekcia plesňami po antibiotickej terapii u pacientov s PPI bola študovaná mnohými autormi. Výsledky týchto štúdií sú uvedené v tabuľke 6.

Hoerauf a kol. [48] ​​hlásili zvýšenú úmrtnosť v dôsledku plesňovej infekcie. Takže len 7 pacientov s IFP prežilo len 1 z dôvodu, že mu bola podávaná profylaktická antimykotická liečba. V štúdii Grewe et al. [47], 5 zo 7 pacientov s mykotickou infekciou dostalo amfotericín B. A iba 4 zo 7 pacientov mali primárnu IFP a 3 mali druhú po opakovanej relaparotómii. Ako zistili autori, miera úmrtnosti spôsobenej infekciou hepatitídou je vyššia ako pri bakteriálnej infekcii (43% v porovnaní s 20%). V štúdii však chýbali spoľahlivé štatistické výpočty.

Tabuľka 6. Plesňová infekcia s pankreatickou nekrózou

Autori

Infikovaná nekróza (frekvencia pozorovania - n)

Plesňová infekcia
(frekvencia pozorovaní - n,%)

Čas antibiotickej liečby (deň)

V ďalšej štúdii Aloia et al. [5] uviedli výsledky liečby amfotericínom B u 7 pacientov s IFP a PA, komplikovaných plesňovou infekciou. Tri zo 7 pacientov zomreli.

Gotzinger a kol. [45] poskytujú výsledky pozorovania 31 pacientov s plesňovou infekciou, ktoré sa spojili v období od roku 1988 do roku 1998: u 23 z nich sa zistila primárna infikovaná pankreatická nekróza, u 8 - sekundárnej infekcie pankreasu. Úmrtnosť u pacientov s plesňovou infekciou bola 84% (26 pacientov zomrelo).

Bassi a kol. [12] v kontrolnej štúdii u pacientov s IFP a PA u 31% pacientov sa zistil izolovaný rast Candida v siatí.

Podľa Gloora a kol. [43] u 24% pacientov s IFP a PA sa primárne plesňové infekcie zistili počas diagnostických invazívnych štúdií v štádiu overovania diagnózy a prvého chirurgického zákroku. Uvedené údaje potvrdzujú predpoklad zvyšujúcej sa úlohy fungálnej infekcie za posledných 10 rokov.

Antibiotická profylaxia infekcie pankreatickej nekrózy

Liečba antibiotikami u pacientov s PIP a PA nespôsobuje kontroverziu. Problém včasnej prevencie nekrózy pankreasu zostáva kontroverzný.

V 70. rokoch R. M. Craig a kol. [27], W. T. Fnch a kol. [35] a R. Howes a kol. [49] skúmali účinky ampicilínu u pacientov s OP. Na základe štúdií len jedného antibiotika, ampicilínu, sme dospeli k záveru, že použitie antibiotík nie je vo všeobecnosti vhodné na profylaktické účely u pacientov s ťažkým OP. Výsledkom bolo, že pokusy o predchádzanie antibiotikám komplikovaných foriem OP boli opustené už mnoho rokov.

V 90. rokoch sa opäť vrátili k problematike profylaktickej antibiotickej liečby u pacientov s komplikovanými formami OP. Takže práce Pederzoliho a spol. [67] Zistilo sa, že zavedenie imipenému 0,5 g každých 8 hodín počas 2 týždňov významne znížilo výskyt pankreatickej sepsy s IPP a PA z 30,3% na 12,2% a frekvencia extrapankreatických septických komplikácií klesla zo 48, 5% až 14,6%. Súčasne sa významne neznížil počet indikácií na chirurgickú liečbu, frekvencia NIP a mortalita u týchto pacientov. Najpriaznivejší účinok bol zaznamenaný počas antibakteriálnej profylaxie u pacientov so stredne ťažkým OP. V porovnaní s kontrolnou skupinou pacientov, ktorí nedostali profylaktickú liečbu, sa frekvencia septických komplikácií znížila o 50%. Podobné štúdie uskutočnili Sainio et al., [78], Delcenserie et al. [30] a Schwarz a kol. (tab. 7).

T ablitsa 7. Intravenózne podávanie antibiotík na prevenciu OP OP. Výsledky kontrolných klinických štúdií. Otvorte tabuľku v novom okne.

Intravenózne podávanie antibiotík na prevenciu pankreatickej infekcie je založené na vytvorení vysokej baktericídnej koncentrácie v tkanive a šťave pankreasu. Teda adekvátna terapeutická bariéra je vytvorená mikroflórou migrujúcou z črevného lúmenu.

Dostupné štúdie sa vykonali na malom počte pacientov a zaznamenali sa nejednotné výsledky [52].

Väčšina klinikov v súčasnosti do štúdie nezahŕňa z etických dôvodov pacientov s ťažkým OP, pričom treba poznamenať, že zložitosť uskutočnenej liečby nemožno ignorovať. Účinnosť každej zo zložiek základnej liečby OP je významným faktorom v príspevku ku konečnému výsledku liečebného programu [72].

V. K. Sharma a C. W. Howden (2001) vykonal metaanalýzu 8 randomizovaných štúdií. Štúdie boli zamerané na prevenciu antibiotík PF pankreatonekrózy. Do analýzy štúdií boli zaradené len tie práce, ktoré zahŕňali antibiotiká s minimálnymi inhibičnými (baktericídnymi) účinkami na mikroflóru v pankreatickom tkanive u pacientov s PF pankreatonekrózou. Vypočítali sa ukazovatele zníženia relatívneho rizika, absolútneho zníženia rizika, počtu pacientov, ktorí musia byť liečení metódou ABT, aby sa zabránilo nežiaducemu výsledku u jedného pacienta (NNS). Autori dospeli k záveru, že profylaxia s antibakteriálnymi liekmi významne znižuje riziko sepsy na 21,1% (AN = 5) a úmrtnosť na 12,3% (AN = 8) v porovnaní s tými, ktorí nedostávali ABT [81].

Európsky klub pankreatologov a Medzinárodná asociácia pankreatologov (Göteborg, 2002) zistili, že praktické používanie širokospektrálnych antibiotík štatisticky spoľahlivo neznižuje úmrtnosť z DP, ale významne znižuje výskyt komplikácií spojených s IFP a PA [4].

Súčasné odporúčania na prevenciu IPP a PA nie sú jednoznačné. Vo vedení Americkej gastroenterologickej spoločnosti lekárov sa uvádza: „Je rozumné začať liečbu antibiotikami v prípade závažného OP“ [8] Podľa odporúčania Barona a kol. (1999) profylaktická liečba antibiotikami sa má vykonať u pacientov s OP s pankreatickou nekrózou v množstve nie menej ako 30% tkaniva žľazy (na základe údajov UKRKT) [10].

Usmernenie lekárov Spojeného kráľovstva ukázalo, že úloha antibakteriálnej terapie pri prevencii a liečbe závažných foriem OP nie je jasná. Na profylaktické účely sa pred vykonaním „agresívnych“ chirurgických zákrokov na pankrease a pred endoskopickou retrográdnou pankreatografiou odporúča predpisovať cefuroxim, ale trvanie liečby nie je indikované. U pacientov s IFP, pri zisťovaní lokálnych alebo bežných hnisavých septických komplikácií a overovaní mikroflóry, sa uvádza antibakteriálna liečba, pričom sa berie do úvahy citlivosť lieku [83].

Konsenzusová konferencia o liečbe nekrózy pankreasu v Španielsku odporúča, aby všetci pacienti so zavedenou nekrózou pankreasu v priebehu 2 týždňov boli liečení 0,5 g imipenemu trikrát denne. Ak pokračujú hnisavé septické komplikácie, predĺžte ABT [61].

Podľa Nemeckej spoločnosti lekárov sa odporúča liečiť antibiotiká na prevenciu infikovanej nekrózy PZh. Indikácie pre ich použitie sú: PON, C-reaktívny proteínový index - 120 mq / L, 3 body na Ransonovej stupnici a 8 bodov na stupnici APACHE II [73].

Preventívna antibiotická terapia je teda účinná pri prevencii infikovanej nekrózy pankreasu. Pri dlhodobej liečbe antibiotikami však pacienti potrebujú naplánovať prevenciu multirezistentnej mikroflóry a plesňovej infekcie.

Prečo je ALT zvýšená, čo to znamená?

Inulín - výhody a škody, návod na použitie